超声引导肝癌不可逆电穿孔消融治疗

     目前我国肝癌的发病率排名恶性肿瘤第四位，死亡率排名第二，对人民的健康构成了严重的威胁。虽然手术切除是治疗肝癌的首选方法，但由于大多数患者合并肝硬化或已到达中晚期时才被确诊，因此只有20%至30%的患者能够接受手术切除治疗。最近几年，局部消融治疗被广泛应用，其微创、局部疗效确切和禁忌证较少等优势，使许多不能或不耐受手术的患者得到有效治疗。目前，常用的肝癌局部消融方法为热消融，包括射频、微波和激光等。虽然这些方法各具优势，但消融过程中难以避免产生的热量会损伤消融区域内的管道系统和神经等重要组织，导致严重的并发症。此外，由于血液循环的存在，也会引起周围组织的“热沉效应”，使得热消融在邻近血管或胆管的肝癌中应用受到限制。

     不可逆电穿孔(irreversible electroporation,IRE)是一种新兴的消融治疗方法，它利用电极之间的陡脉冲直流电作用于细胞膜，从而在细胞膜上形成不可逆的“纳米级”孔道。这种治疗方法能够导致细胞稳态失衡，诱导细胞凋亡。相比传统的热消融方法，IRE有以下优点：首先，IRE选择性地作用于细胞膜脂质双分子层，能够保留构成血管、胰胆管和神经的纤维骨架成分，因为它们不含脂质双分子层；其次，IRE不依靠温度杀伤肿瘤细胞，因此不受“热沉效应”的影响，提高了血管周围肿瘤的完全消融率；第三，IRE工作电极较细，局部穿刺损伤小，并发症发生率低于热消融；最后，IRE的工作原理是通过诱导细胞凋亡来消融肿瘤，而不是通过蛋白质变性坏死，这样能更好地保留肿瘤抗原，激活宿主的抗肿瘤免疫系统。因此，IRE结合免疫治疗有望提高患者的远期疗效。

      2012年，Kingham等人首次报道了IRE治疗肝癌的临床研究结果。研究显示，肿瘤的完全消融率达到了98.1%，局部复发率为5.7%。在术中出现心律不齐的患者只有1例，出现门静脉血栓的患者也只有1例，没有发生严重的并发症。一项纳入25项研究的荟萃分析显示，在肝癌IRE治疗后的6、12、24和36个月的汇总生存率分别为93.28%、81.29%、61.47%和40.88%。而6、12和24个月的汇总无进展生存率分别为79.72%、64.19%、49.05%。随着IRE治疗的临床推广，越来越多的研究开始探索将IRE应用于肝癌治疗。IRE主要用于那些位于邻近血管、胆管、膈肌、胃肠道或肝门等重要结构的肝癌患者，对于那些对于外科手术和传统热消融治疗难以进行的部位的肝癌，IRE展现出了巨大的应用前景。

     目前，IRE治疗肝癌常采用经皮、腹腔镜和开放手术这三种治疗路径。其中，影像引导的经皮消融治疗因其便捷、微创和精准等优势而应用最广泛。在肝癌消融中，超声引导是一种常用的影像引导方法，它具有便捷、经济和无辐射的优势。更重要的是，超声能够实时引导电极针穿刺，并在术中多方位监测消融范围，从而提高治疗效果并减少并发症的发生。

IRE治疗的适应证包括以下情况：

①　经临床或病理确诊为肝脏恶性肿瘤，单发直径≤5cm；或多发肿瘤（数目≤3个），最大直径≤3cm；

②　肿瘤邻近重要结构，如肝门、血管、胆管、膈肌或胃肠道等；

③　肝功能分级为Child-Pugh A/B级；

④　那些不能进行手术切除的直径>5cm的单发肿瘤或直径>3cm的多发肿瘤，可以考虑进行姑息性消融或与其他治疗方法联合使用；

⑤　预计生存期在3个月以上，Karnofsky功能状态评分>50。

这些适应证帮助医生确定哪些患者是IRE治疗的合适候选者，并确保治疗的安全和有效性。

IRE治疗的禁忌证包括以下情况：

①　一般情况差（ECOG>2分），或合并心、肺、脑、肝或肾等重要脏器的严重功能障碍者；

②　肝功能分级为Child-Pugh C级，经保肝治疗无法改善的患者；

③　合并门脉主干或肝静脉癌栓的患者；

④　肿瘤位于肝脏脏面的1/3以上外露的患者；

⑤　活动性感染，尤其是合并胆道系统感染的患者；

⑥　不可纠正的凝血功能异常的患者；

⑦　有心脏起搏器植入病史的患者；

⑧　有癫痫或严重心律失常病史，并且在近期（6个月之内）有过大面积心肌梗死的患者。

这些禁忌证帮助医生确定哪些患者不适合接受IRE治疗，并避免可能的风险和并发症。

图1肝癌不可逆电穿孔术后灰阶超声表现（图片来源为超声引导肝癌不可逆电穿孔消融治疗临床实践指南(2023版).中华超声影像学杂志）

根据图1的观察结果，在肝癌不可逆电穿孔术后，出现了以下灰阶超声表现：

a. 消融后即刻，消融区域表现为边界清晰的低回声区。

b. 随后，消融灶周边逐渐出现一环状高回声带。

这些超声表现可以帮助医生评估消融治疗的效果和局部组织的变化。

图2肝癌不可逆电穿孔术后即刻超声造影表现（图片来源为超声引导肝癌不可逆电穿孔消融治疗临床实践指南(2023版).中华超声影像学杂志）

     超声造影是通过反映病灶内微循环灌注情况，使超声从解剖学成像上升到功能学成像，明显提高超声诊断的敏感性和特异性。目前多个指南均推荐将超声造影作为术中即刻IRE消融疗效的评价手段。由于IRE消融独特的原理，其消融后超声造影表现与传统热消融有所不同。现有研究表明，在IRE消融后即刻，消融灶呈无增强，随后造影剂逐渐向心充填形成环状高增强带（见图2）。IRE消融术后10分钟内，超声造影所示的无增强区与术后组织病理测值相关性最高。考虑到疗效评估的时效性和准确性，我们建议在肝癌IRE消融后即刻使用超声造影检查对消融灶范围进行初步评估，以指导后续治疗。在后续随访过程中，增强MRI仍然是目前国内外首选的检查手段，它可以有效评估IRE术后并发症及中长期消融疗效。

参 考 文 献

1.中国医药教育协会介入微创治疗专委会纳米刀肿瘤消融学会,超声引导肝癌不可逆电穿孔消融治疗临床实践指南(2023版).中华超声影像学杂志,2023，32(12) : 1013-1020. DOI: 10.3760/cma.j. cn131148-20231018-00168