重庆大学附属肿瘤医院血管与介入科肾动脉介入治疗

【什么是肾动脉狭窄（RAS）】

肾动脉狭窄引起高血压的机理是：肾动脉狭窄，造成肾脏组织缺血，血流灌注不足时分泌肾素增加，从而激活肾素-血管紧张素系统，引起肾血管性高血压。

【肾动脉狭窄的诊断】

RAS 解剖诊断在于阐明狭窄的解剖特征，有助于血管重建方法的选择。如果一个肾有2 支或以上肾动脉供血，一般称粗大、进入肾门的一支为主肾动脉，其他的为副肾动脉，副肾动脉发生率约为30％。RAS 的解剖诊断方法主要有双功能超声、CTA、 MRA 和肾动脉造影。

1.DUS：

灰阶超声用于显示肾实质、肾盂及肾血管二维切面，可观察肾脏大小、形状、皮质厚度等，有助于发现肾动脉起始部和主干狭窄，对肾动脉分支及副肾动脉狭窄的诊断价值有限。彩色多普勒超声可检测肾动脉及分支血流信号。

一般推荐超声诊断RAS 的标准：狭窄处收缩期峰值流速>180 cm/s，肾动脉与肾动脉水平处腹主动脉收缩期峰值流速比值≥ 3.5；狭窄后加速时间>0.07s 和收缩早期加速度<300>0.15 。肾段动脉阻力指数可能有预测疗效的价值，介入术前阻力指数大于0.80 时，术后肾功能改善及高血压控制可能性低。超声的准确性明显受操作水平、肥胖及腹胀等干扰因素影响。

2.CTA：

高分辨率的CTA（64 排或以上）可清晰显示肾动脉主干及一、二级分支管腔、管壁、肾实质及肾动脉支架，也可显示动脉管壁钙化、夹层、斑块及出血，并根据肾实质显影时间及程度对肾功能进行大致评估。CTA 检查范围应包括膈肌以下、腹股沟以上的腹主动脉及分支，以便于了解连接动脉的解剖特征和是否存在副肾动脉。肾动脉CTA 可作为无创评价RAS 的金标准，其敏感性、特异性和准确性极高。

在以下两方面CTA 较有创肾动脉造影或数字血管减影（digital subtractionangiography，DSA）有优势：（1）对偏心性狭窄、开口起源于腹主动脉前后，前后位投照时病变部位难以充分暴露，有创肾动脉造影或DSA 可能低估狭窄程度或难以发现狭窄病变。（2）DSA 如果采像速度过慢，有可能夸大病变的狭窄程度。

CTA 尚存不足：（1） X 线辐射剂量较大。（2）对钙化和支架内狭窄细节评价有限。（3）对比剂可能产生过敏反应和肾毒性，有对比剂过敏史或肾功异常者慎用，肌酐>3.0 mg/dl 时不建议使用。（4）严重心功能不全或主动脉瓣返流患者，流经肾动脉的对比剂很慢或不均匀，可导致CTA 结果假阳性。

3.MRA：

MRA 包括应用对比剂增强MRA（contrast-enhanced MRA，CE-MRA）及非对比剂增强MRA。MRA 无电离辐射，可测量肾动脉血流、肾脏灌注，大致评估肾功能，是较好的RAS 无创检查方法。三维CE-MRA 的血管成像效果更好，可与DSA 相似。

但MRA 也尚存不足：（1）CE-MRA空间分辨率低，其段动脉及其以下动脉显示不够清楚。（2）严重心功能不全、患肾功能减退或主动脉瓣返流患者，流经肾动脉的血流排空效应差，可导致MRA 结果假阳性或夸大狭窄程度。（3）无法观察严重钙化和肾动脉支架再狭窄病变。（4） CE-MRA 应用的含钆对比剂有可能导致肾功能不全者肾源性系统性纤维化。

近年来有研究报道流入反转恢复序列非对比增强MRA 用于临床，可对肾动脉选择性成像，与CE-MRA 相比，无需对比剂，检查过程无需屏气，适用于老年及体弱患者。其不足之处是该成像技术受血流量影响大，成像过程受肠道干扰大，往往夸大RAS 程度。

4.经皮肾动脉造影：

经皮肾动脉造影术或DSA 是传统诊断肾动脉解剖狭窄的金标准，可多部位投照，能提供病变的分布、狭窄程度、解剖特征等直观的影像，对钙化病变、支架再狭窄、肾内分支动脉狭窄等均有较好的分辨率。该检查有创、放射线剂量较大、对比剂有肾脏毒性，如果仅用于诊断，与CTA 比较基本上无优势。因此该方法主要用于计划同期行肾动脉介入的患者。

【肾动脉狭窄介入治疗的指征】介入治疗适应证为：①心功能障碍综合征(急性肺水肿或急性冠脉综合征)伴重度高血压。②顽固性高血压(至少使用包括利尿剂在内的3种降压药最大耐受剂量不能控制血压或无法耐受降压药物)。③慢性肾脏病伴缺血性肾病，肾小球滤过率(eGFR)<45ml/min或无法解释的全肾缺血(双侧重度肾动脉狭窄或孤立肾伴单侧重度肾动脉狭窄)。其中目前推荐的肾血运重建术的唯一的I类标准只有复发性肺水肿。

介入治疗禁忌症证为：

①缺血性肾病肾功能严重受损且肾脏已明显萎缩

②预计生存时间有限的患者;

③造影剂过敏;

4.动脉闭塞无穿刺径路者:

5.同时存在腹主动脉瘤和肾动脉狭窄拟手术治疗动脉瘤者。除上述内容外，我国专家共识特别强调了: 确认血管狭窄与上述临床症状之间存在因果的重要性。只有在确定狭窄和血流动力学异常相关并狭窄≥70%，跨狭窄收缩压差>20 mmHg时才考虑行介入治疗。