重庆大学附属肿瘤医院泌尿肿瘤科成功救治一名前列腺癌伴神经源性膀胱患者

神经源性膀胱是泌尿外科领域中的一种难治性疾病，其根源在于神经系统的损伤，特别是那些负责调控下尿路功能的中枢及周围神经系统受损。这种损伤会导致膀胱的储尿和排尿功能发生异常，或是尿道括约肌的功能障碍。具体症状包括排尿困难、尿潴留、尿意感知减弱或丧失，以及膀胱充盈感减退，这些问题若不加以控制，可能进一步引发上尿路的损伤，甚至导致肾衰竭。从病因上来看，神经源性膀胱的中枢神经系统因素涵盖了脑血管意外、脊髓疾病、多发性硬化症以及椎管狭窄等，这些因素都会对脊髓排尿中枢以上的部位造成损伤。而外周神经系统方面，糖尿病、卟啉病、结节病等病症可能导致骶丛神经受损，使膀胱的神经支配全面丧失。在诊断过程中，必须谨慎区分神经源性膀胱与老年患者常见的泌尿道梗阻，以免误诊。

近日，重庆大学附属肿瘤医院泌尿肿瘤科收治一名69岁老年患者，该患者因“进行性排尿困难4+年”入院。4+年前，患者无明显诱因出现进行性排尿困难，偶感下腹胀痛，伴尿频、尿急，夜尿次数多，无畏寒发热、恶心呕吐，无咳嗽咳痰、胸闷气促等不适，期间，患者未予检查及治疗。半月前，患者于当地医院就诊，行泌尿系彩超提示：1.前列腺显著增大；2.双肾中度积水、双侧输尿管扩张。膀胱残余尿量：膀胱残余尿761ml。肌酐：133.50umol/L，给予导尿等治疗。既往有 “高血压”3+年，口服药物吲达帕胺，糖尿病病史5+年，口服二甲双胍，间断胰岛素注射病史，血糖控制不详。

该患者残余尿极大，尿意丧失、膀胱胀满的感觉减退及丧失。伴有糖尿病多年且控制不佳，外院考虑神经源性膀胱可能。告知可能需要长期导尿治疗，并无特殊有效治疗。入院完善相关检查提示：肌酐升高，稍高于正常值；行尿动力显示：膀胱感觉降低，尿道阻力增加。

MR-前列腺磁共振弥散（含增强）成像提示 ：1、前列腺异常信号，（PIRADS 4分），建议穿刺活检（病灶1：位于左侧基底部中央带，最大径线约2.0cm，T2WI呈低信号、DWI呈稍高信号、ADC呈低信号、DCE早期异常强化，符合PIRADS 4分。病灶2：位于右侧尖部后份移行带-左侧尖部后份移行带，最大径线约1.0cm，符合PIRADS 3分）；2、明显良性前列腺增生（前列腺径线：6.9cm×5.6cm×6.9cm（左右×前后×上下）×0.52=138.64 ml）。；前列腺区潴留囊肿。3、膀胱壁增厚，前壁明显强化，性质待查，所示双侧输尿管盆段扩张，请结合临床。PSA：总前列腺特异性抗原 16.741 ng/ml。

患者考虑前列腺癌可能，有前列腺穿刺指针。患者前列腺大，病灶局限，戴君勇教授建议行B超引导下经会阴前列腺靶向+系统穿刺活检。具体使用磁共振+B超融合穿刺，穿刺病检提示：前列腺腺泡腺癌，Gleason评分：3+3=6分。WHO/ISUP分级分组：1组，瘤荷约20%，神经侵犯（-）。 免疫组化结果：（1.4-6.8.9.13号蜡块）CK5/6(+)；（2-3.11.12号蜡块）CK5/6(+)，P63(+)；（7号蜡块）CK5/6(部分+)，P63(部分+)；（10号蜡块）CK5/6(+)，P63(+)，CK-pan(+)。该患者进一步完善骨扫描检查显现无骨转移，考虑局限性前列腺癌。

病理报告

患者诊断：1.前列腺恶性肿瘤(pT2N0MO II期)； 2.前列腺增生； 3.排尿困难；4.神经源性膀胱(?)；5.特发性肾积水； 6.高血压病3级(极高危)；7.2型糖尿病；

由主治医师提请科室泌尿肿瘤MDT讨论，刘南主任医师总结，患者考虑局限性前列腺癌，按照最新泌尿外科指南可选择根治性手术治疗或根治性放疗，结合患者实际病情。合并有明显尿路梗阻，建议手术治疗。该患者术前影像学提示前列腺巨大，手术难度较大。鲜鹏主任仔细分析患者病情及影像后提出，该患者前列腺较一般患者明显增大，与周围组织关系清楚，我科常规开展机器人辅助下前列腺根治术，手术风险可控。与患者及家属详细沟通后，由鲜鹏主任医师主刀行机器人辅助下前列腺根治术，手术顺利，术后恢复可。患者拔除尿管后出现轻度尿失禁，行提肛锻炼后逐渐好转。

该名患者临床症状及病因符合神经源性膀胱诊断，但合并有明显尿路梗阻。此类患者鉴别诊断上需与尿道梗阻相鉴别，需优先考虑能治之症。而机器人辅助下前列腺根治术极大降低了前列腺根治术的难度，促进了患者病情恢复。本患者术后恢复自主排尿也证明了手术前的判断，虽然糖尿病等基础疾病造成了神经源性膀胱的表现，但手术解除梗阻之后，患者能够自主排尿，同时治愈了前列腺肿瘤，获得了良好的效果。