个案服务 | “再次书写芳华人生”叙事疗法介入乳腺癌患者哀伤辅导

一、基本信息

芳芳（化名），女，54岁，系重庆江津人，离异无子女。患病前仅靠在超市打工维持生计，一直和老母亲相依为命。2022年，83岁母亲因肺癌去世，案主万分悲痛，倍感孤独。

2023年10月初，案主在重庆市某医院初步确诊为乳腺癌，而后转到重庆大学附属肿瘤医院再次确诊乳腺癌。患病后无经济来源，医疗费用成为案主需要面临的第一大难题。案主需做好长期治疗的经济和心理准备，突如其来的打击让案主难以接受，时常反问“为什么患癌？”“为什么是我？”“我认为是因为母亲去世后我太过伤心而患癌”。在这样的疾病归因与解释中，案主想要放弃治疗，并时常告诉病友：“我不想治疗，在这里受罪还不如回去打工。”

医院的医务社工在了解案主基本情况后，首先对案主情绪进行了安抚，并进一步采用相关情绪评估量表对案主的情绪状况进行了评估。

（案主生态系统图）

二、问题与需求

（一）经济需求：入院后无收入来源，难以承担治疗费用

芳芳离异且无子女，紧靠在超市打工维持生活。患病后收入来源中断，目前正在进行化疗，化疗后需手术，面对需要长期治疗的疾病，芳芳十分担心后续治疗无法承担医疗费，后续治疗经济压力较大。

（二）情感需求：双重打击下产生孤独、无助与恐惧心理

母亲是芳芳在世上唯一的依靠和念想。母亲去世让其悲痛万分，尽管已过去一年的时间，但每次提到母亲，案主总是哽咽、难以言语，并将疾病的归因和解释描述为：“是因为母亲去世我太过伤心，这一年来我整日以泪洗面，情绪一直得不到缓解，导致我现在也患上了乳腺癌。”因此，母亲的去世，加之疾病的确诊，在这双重打击下让案主感受到强烈的孤独感、恐惧感以及无助感。

（三）理性认知的需求：疾病的突发状况，导致案主无法接纳目前状况

人们谈癌色变，并将其等同于死亡。面对突如其来的诊断结果，无疑是给芳芳重重一击，案主认为自己活不了多久；插着管子、配上监护仪的声音，痛苦一直萦绕在芳芳的身心感受。案主感觉过去可以被随意操控的身体不再能被掌控，疾病的束缚和痛苦，加之无依无靠、经济负担的现实，让芳芳认为对疾病不管不顾要好过在这里“受罪”。

三、服务理念

（一）叙事疗法理论

叙事疗法是一种心理治疗方法，通过让个人讲述自己的故事来帮助他们理解自己的经历和情绪，并找到对问题和困惑的新视角。叙事疗法的理论基于人们如何用故事来塑造自己的身份和意义。叙事疗法的理论认为，通过帮助个人理解和塑造自己的故事，他们可以更好地理解自己和他人，以及找到解决问题和困惑的途径。当个体将自己的故事与他人分享时，他们可以通过听取他人的故事来获得共鸣和支持。

中国台湾叙事治疗取向训练讲师、督导与谘商心理师黄锦敦在《最想说的话，被自己听见：叙事实践的十五堂课》一书中讲到叙事的一个技术Say Hello Again，通过对话、书信、画画等方式与“失去”重新连结，把自己过去想说而未来得及言说的话，或者把当下想说的话告诉她，这种生命对生命的对话会所生发的力量总是闪耀着温暖和安慰，会重新看待生命的意义。本案例中，运用了叙事疗法中的Say Hello Again技术，通过分享和重新解读案主生命故事，帮助案主更清晰地认识到自己的过去、现在和未来。

（二）社会支持理论

社会支持是指一定社会网络运用一定的物质和精神手段对社会弱势群体进行无偿帮助的行为的总和。依据社会支持理论的观点，一个人所拥有的社会支持网络越强大，就能够越好地应对各种来自环境的挑战。个人资源包括个人的自我功能和应对能力，后者是指个人社会网络中的广度和中的人所能提供的社会支持功能的程度。以社会支持理论取向的社会工作，强调通过干预个人的社会网络来改变其在个人生活中的作用。本案例中，针对案主的外部资源，医务社工协助其进行经济救助链接；针对其内部资源，协助其在小组工作中找到病友，完善社会支持网络。

四、服务目标与计划

（一）服务目标

1. 总目标

为案主提供心理和社会层面的经济救助和社会支持，处理好亲人离世的哀伤情绪以及带来的一系列不良反应；促进案主树立良好的疾病认知和治疗信心，达到提升其生活质量的目的。

2. 分目标

（1）经济救助，缓解医疗费用压力；

（2）哀伤辅导，处理丧失情绪并树立对生 活的意义；

（3）疾病适应，帮助正确认识疾病，提高治疗依从性；

（4）社会支持，寻找群体抗癌力量并减轻孤独感。

（二）服务计划

1. 与案主建立专业关系，将叙事疗法运用到哀伤辅导中，协助案主厘清问题并寻找解决方法，缓解案主的心理压力和焦虑、处理丧失情绪并重新认识自我。

2. 链接经济救助资源，缓解患者由医疗费用带来的压力。

3. 邀请案主参与病友支持小组活动，在小组中了解乳腺癌相关问题，并树立科学抗癌的信心。

4. 在小组互动中寻找到群体抗癌的力量，获得有力的社会支持。

五、服务过程

将叙事疗法运用到哀伤辅导过程中，通过引导服务对象故事叙说、角色扮演、生命故事线绘制，让其从问题叙事中跳脱出来，用客观的眼光看问题；通过重新唤醒与母亲的经验、邀请其描述母亲对其的生命所做的贡献、描述母亲对其的看法和评价等环节，助力芳芳找到方法来维持以及远去的母亲在服务对象心里的积极影响力，挖掘了芳芳生命中的“闪光点”，重新建构生命故事，积极接纳自我，发现自我的价值。同时邀请芳芳加入到乳腺癌病友支持小组中，在小组互动中寻找到群体抗癌的力量，获得有力的社会支持。

第一阶段：链接资源

通过网络筹款缓解经济压力

芳芳已购买职工医保，在院治疗可按比例报销，但后续治疗和花费也给芳芳带来了许多经济困扰，无儿无女无父母，并且因病暂时无法工作，也就断了芳芳的经济来源。而乳腺癌患者的医疗花费包括前期检查费用、手术住院费用、放化疗费用等至少需花费上万元，甚至是更多；巨大的经济压力让芳芳感觉治疗抗癌之路遥遥无期。为快速缓解其前期治疗费用压力，医务社工在挣得芳芳同意后，联络救助协调员一起完成筹款，共筹得一万余元，在一定程度上缓解了芳芳一定程度的医疗费用压力。

第二阶段：失落与死亡故事的相遇

不是Say Good-Bye

而是Say Hello Again

医务社工邀请芳芳进行了故事叙说，协助其整理了生命故事线，将所有的“消极事件”一一列出，医务社工协助案主澄清生命故事中“消极事件”的发生，并寻找“消极事件”的意义。同时运用了Say Hello Again的叙事技术，让芳芳与母亲进行“对话”。

（部分对话如下）

医务社工：“母亲去世了一年多了，你最想告诉她的是什么？”

芳芳：“我很想她。”

医务社工：“想象一下，现在母亲就在你的病床旁，你和她说说话好吗？”

芳芳：“妈，你是我唯一的亲人，你走了后我每天都在哭，做什么都提不起劲，我每晚都做梦……整日以泪洗面，你是在家里去世的，我回去看到你没有了呼吸后我就像遭到了天大的打击，我真的很难受，我离不开你。我感觉我过去一年哭得太多，情绪特别不好，你因为肺癌去世，今年我又查出了癌症，你不在了我也不想活了。”

医务社工：“母亲听到你发生的这些故事，你觉得她会说什么？”

芳芳：“我不知道，她可能会很心疼我，因为之前我生个小病在医院住院几天她就十分担心，每天都给我打电话。现在得的是大病，我觉得她如果还在世，肯定会更伤心。”

医务社工：“是的，她是你唯一的亲人，也是你唯一的依靠，她你生病了她会很担心，你觉得她现在在担心什么呢？”

芳芳：“当然是担心我的病能不能治好。”

医务社工：“你看，她也挂念着你的病情，如果你好了她会很开心的。你觉得现在积极治疗和拒绝治疗，母亲更愿意你做什么决定呢？”

芳芳：“嗯……把病治好。”

在Say Hello Again叙事技术的运用中，医务社工采用了对话的方式让芳芳与母亲重新连接，让芳芳能够不断反思自己的疾病归因和应该采取的措施，引导芳芳能够接受患病的现实，并从与母亲的对话中获得力量，协助芳芳能够减轻拒绝治疗的行为选择，提高其治疗依从性。

第三阶段：角色扮演

认识自我，丰厚新的自我认知

在本阶段的个案开展过程中，医务社工通过让芳芳“角色扮演”，让其扮演自己的母亲，从母亲的视角看待自己过去的经验，挖掘自己的闪光点，构建积极的自我。

（部分对话如下）

医务社工：“现在你是你的母亲，你从她的视角出发，你觉得母亲最欣赏你的哪一个优点？”

芳芳：“之前妈妈得肺癌的那段时间，我一边工作一边照顾她，白天上班，晚上就去医院。她总是跟病房的其她病友夸我孝顺懂事。”

医务社工：“有你这样的孩子她很幸福，如果逝去的母亲可以说话的话，你觉得母亲对于你往后生活会有什么样的祝福？”

芳芳：“她一定会祝我身体健康的，因为她也是得癌症走的，她知道每天躺在病床上有多痛苦，她肯定不愿意我跟她一样，她希望我会过得健康。”

医务社工邀请芳芳回忆并讲述了与母亲的一个故事。芳芳讲述了自己印象最深的一件事便是成年后拿到第一笔工资给母亲过的第一个生日，那年母亲46岁。

医务社工：“回到你17岁那年，也就是你母亲46岁那年，你用你的第一笔工资给母亲过了一个生日，你觉得如果她现在回想起来，你会跟你说什么话？”

芳芳：“其实三年前我也给我妈过了80岁的大寿，她当时就跟我说我第一次给她庆生是在她40多岁的时候，她非常高兴，虽然只是一个特别小的蛋糕，但她记住了一辈子。”

医务社工：“你觉得她有什么会特别想对你说的话？她想说些什么来鼓励或者支持现在生活中的你？”

芳芳：“她应该会跟我说让我好好地治病，要把每顿饭都吃饱吃好，不要每天想太多，不然总是会做噩梦……”

在本阶段开展过程中，芳芳角色扮演了自己的母亲，邀请芳芳描述母亲对其的看法和评价、芳芳对母亲所做的贡献等环节，助力其重新看待与母亲有关的过去时间，找到方法来维持以及远去的母亲在其心里的积极影响力，挖掘了芳芳中的“闪光点”，积极接纳自我，发现自我的价值。

第四阶段：群体抗癌

加入病友支持小组，建构社会支持网络

群体抗癌能够让癌症患者们敞开心扉、互相倾诉，医务社工邀请芳芳加入到乳腺癌病友支持小组活动中，联合乳腺肿瘤中心护士为小组成员科普了乳腺癌的放化疗期间的注意事项、如何进行康复锻炼等相关知识，让芳芳在小组中了解了乳腺癌相关问题，并树立了科学抗癌的信心；通过烦恼一箩筐、价值拍卖等互动环节让芳芳在小组互动中寻找到群体抗癌的力量，并在小组中结识了好朋友，在小组结束后也能够相互鼓励，获得了有力的社会支持。

第五阶段：生命色彩

重建生命故事，绘制芳华人生

在最后一阶段，医务社工再次协助案主绘制生命故事线，但这次是在之前的基础上添加“积极事件”，通过以下三个问题引导芳芳评价对这些事件的感受，认识积极心态的强大力量，树立对未来的美好展望：

“在过去的时间里，哪一件事情令你最自豪？为什么？”

“比对第一次画的生命故事线，你发现了什么不同吗？”

“在未来的岁月里，你最想实现的三个目标是什么？”

案主生命故事线（鱼骨图）

六、服务评估与成效

个案结束阶段，医务社工对芳芳再次进行相关测量。案主抑郁自测量表（SDS）得分为40分，得分为轻微抑郁；焦虑自评量表（SAS）标准分53分，提示为轻度焦虑。根据前后测可知，在经个案介入后，芳芳的抑郁和焦虑情绪得到了极大缓解。

经济救助

完成目标1：经济救助，缓解医疗费用压力。芳芳通过网络筹款，成功获得1万余元经济救助。

哀伤辅导

完成目标2：哀伤辅导，处理丧失情绪并制造意义。通过Say Hello Again的叙事技术协助芳芳与逝去的母亲建立了联系，引导芳芳能够接受患病的现实，并从与母亲的对话中获得力量；通过角色扮演，协助芳芳从母亲的视角发觉自己的“闪光点”，积极接纳自我，发现自我的价值；通过生命故事线绘制的两次比对，协助芳芳认识到积极事件，树立良好的心态面对现实。

疾病适应

完成目标3：疾病适应，提高疾病治疗依从性。通过叙事治疗协助芳芳正确认识疾病归因，并联合医护人员在小组中的乳腺癌相关知识进行科普，减轻了芳芳对疾病的未知恐惧和过度担忧，在叙事治疗中减轻了其因母亲去世而带来的悲观情绪，最终提高了芳芳的治疗依从性和科学抗癌的观念。

社会支持

完成目标4：社会支持，寻找群体抗癌力量并减轻孤独感。芳芳加入到乳腺癌患者病友支持小组中，在小组互动中学习了如何减压、调理不良情绪并结识了好朋友，在小组结束后也能和好朋友一起沟通病情和困扰，完善了芳芳的社会支持系统。

七、专业反思

在本个案中，社工一方面运用了前后测方法，根据相关量表得分差异，分析案主的积极改变，另一方面，将叙事疗法运用到哀伤辅导中，运用专业的技巧协助案主重新整理情绪，学会面对“丧失”，并从优势视角出发让案主找到自身的闪光点，重新树立自我认知；同时，社工也扮演着资源链接者的角色，协助案主获得筹款并减轻了医疗费用压力，还为案主链接了病友支持系统，搭建了沟通的桥梁，找到了群体抗癌的力量。综上所述，医务社工在个案介入过程中，要以宏观的视角看待案主的问题，扮演多种角色、采用多种方法、联合多元协同，协助案主达到身体-心理的平衡发展。

文字| 匡国奉

编辑| 匡国奉

一审| 欧梦雨

二审| 李路

终审| 欧梦雨